Логомаг

СТРУКТУРА РЕЧЕВОГО ДЕФЕКТА И ОСОБЕННОСТИ НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИЙ ПОЛОСТИ РТА У ЛИЦ С ПРИОБРЕТЕННЫМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫМИ ДЕФОРМАЦИЯМИ

Д.В.Уклонская, Е.И.Скворцова 

(НУЗ ЦКБ №2 им. Н.А.Семашко ОАО «РЖД», ГАОУ ВО МГПУ Москва, Россия)

В течении последних лет количество впервые выявленных заболеваний злокачественными новообразованиями полости рта не имеет тенденции к снижению. Это побуждает врачей к постоянному поиску более эффективных методов лечения, что приводит к снижению смертности. Перед специалистами встает проблема реабилитации этого тяжелого контингента пациентов. [1,5] 

В результате хирургического вмешательства у пациентов отмечаются выраженные деформации периферического речевого аппарата. Они включают в себя нарушения анатомической целостности мягких тканей (язык, мышцы дна полости рта, мягкое небо, жевательные и мимические мышцы), костей челюстно-лицевой области (челюсти, твердое небо, зубы) и часто сопровождаются травмой каудальной группы черепно-мозговых нервов. Это приводит к речевым отклонениям, а также нарушает процессы жевания, глотания и дыхания.  Многие специалисты указывают, что характер и тяжесть отклонений зависит от объема изьятых органов и тканей, обширности приобретённого дефекта. [2,3,4] 

Целью нашей работы была оценка особенностей речевого дефекта и нарушений функций полости рта у больных после хирургического лечения злокачественных опухолей орофарингеальной области. 

На базе НУЗ ЦКБ №2 им. Н.А.Семашко ОАО «РЖД» в онкологическом отделении №2 (опухолей головы и шеи) в период с июня 2014г. по февраль 2016г. нами было обследовано 12 пациентов после хирургического лечения злокачественных опухолей полости рта. 

В группу исследуемых вошли 5 человек (42 %) с диагнозом - рак языка, 2 человека (17%) -  рак подчелюстной слюнной железы, 4 человек (33 %) - рак слизистой оболочки полости рта, и 1 человек (8%) - рак ротоглотки. 

Обследуемая группа состоит из 7-ми мужчин (58%) и 5-ти женщин (42%) старше 49 лет. У 7-ми исследуемых (58%) в патологический процесс была вовлечена нижняя челюсть, у 9-ти (75%) – опухоль распространялась на область языка, 5-ти больным (42%) проводили повторное хирургическое лечение в связи с возникшими рецидивами заболевания. Все пациенты после хирургического лечения имели значительные анатомические дефекты и деформации одного или нескольких органов ротовой полости. 

Психолого-педагогическое обследование включало в себя несколько блоков. В рамках изучения функций полости рта нами оценивались состояние речевой функции, процессы жевания и глотания, дыхание, слюноотделение. Исследовались также психологические особенности больных. Оценка состояния речевой функции проводилась по следующим параметрам: двигательная активность органов полости рта, состояние тонуса язычной мускулатуры, качество звукопроизношения и голосообразования, количественная оценка разборчивости речевого потока по Н.Б. Покровскому. [2]  

У 9-ти обследованных (75%) двигательная активность органов артикуляции грубо нарушена, для выполнения доступно только ограниченное количество проб. Остальным пациентам в силу тяжести и обширности анатомического дефекта недоступно полноценное выполнение ни одной пробы, лишь верное направление заданных движений. У 3-х больных (25%) наблюдались нарушения тонуса язычной мускулатуры, отмечался тремор и девиация языка. Нарушения звукопроизношения проявлялись в виде искажения и выпадения язычных звуков, особенно язычно-альвеолярных звуков (100% случаев). 

Больные с деформациями центрального отдела полости рта имеют трудности в произнесении группы соноров, [т] и [д] и их мягких вариантов, поскольку утрачен кончик языка. Не удается так же добиться полноценной вибрации при произнесении [р] и получить раскатистый звук. При удалении боковых отделов полости рта и языка трудности наблюдаются при произнесении групп свистящих и шипящих, где для полноценного звучания необходимо распластать язык, прижать его к зубам. При дефектах корня языка нарушается произнесение заднеязычных и гласных.  У пациентов с неполным перекрытием ротовой полости отсутствует достаточная сила давления, в результате чего нарушается произнесение взрывных звуков. Двое пациентов по причине обширности приобретённого дефекта на момент обследования вынуждены были общаться частично письменно, частично пользоваться невербальными средствами коммуникации (мимика, жесты). 

Отмечаются нарушения тембральной окраски в сочетании с открытой ринофонией.  Для 10-ти больных (83%) характерна монотонность голоса, снижение способности к голосовым модуляциям. Это подтверждает мнение специалистов о том, что из-за наложенной трахеостомы нарушается направление воздушной струи, что, в свою очередь, может приводить к функциональному нарушению голоса по типу гипотонусной дисфонии. [1]

В целом речь обследуемых вялая, неритмичная, интонационно неокрашенная, смазанная и малопонятная окружающим. Большинство пациентов (83%) демонстрируют весьма низкий показатель разборчивость речевого потока по Н.Б. Покровскому (ниже 50%). Дыхание больных поверхностное, неравномерное, что сильно отражается на фонационном выдохе и разборчивости речи.  У 4-х пациентов (33%) дыхание затруднено вследствие отека культи языка. 

Таким образом, для данной категории больных характерны проявления сочетанных речевых нарушений в виде комбинации дефектов звукопроизношения, речевого дыхания и голоса.  

Исследование функций жевания и глотания показало, что полноценное осуществление этих процессов недоступно ни одному из больных. Для 7-ми пациентов (58%) было возможно самостоятельное питание только жидкой пищей, при этом состояние глоточных мышц позволяло осуществить глотательное движение в полном объеме. Сложность заключалась в формировании и доставке пищевого комка к корню языка. Остальные пациенты на момент обследования питались через назогастральный зонд. Нарушения процесса приема пищи не только являются причиной быстро нарастающей соматической ослабленности пациента, но и тяжелым психотравмирующим фактором.

Нарушения слюноотделения зафиксированы нами у 9-ти больных (75%). У 2-х пациентов отмечалась гипосаливация, длительно сохранявшаяся после химио-лучевого лечения, у остальных 7-ми пациентов слюноотделение было повышенным. Последнее предоставляло особую трудность для пациентки, которой в результате хирургического удаления распространенной опухоли полости рта стало недоступно полноценное смыкание губ. 

У подавляющего большинства пациентов имеются те или иные психические особенности, которые при тяжёлых эмоциональных состояниях могут приводить к расстройствам личности и возникновении психических отклонений. Для них характерны состояния тревоги и беспокойства, ощущения собственной беспомощности, состояния ажитации и страх смерти. Одновременное наличие соматического и психогенного факторов заболевания в данном случае значительно осложняет процесс реабилитации. 

Таким образом, у больных с приобретёнными челюстно-лицевыми деформациями проявляются сочетанные речевые дефекты в виде механической полиморфной дислалии в комбинации с нарушениями голоса, в некоторых случаях осложненные дизартрическим компонентом, и неречевые нарушения - расстройства глотания, жевания, слюноотделения, нарушения физиологического дыхания. Состояние пациента осложняется наличием психологической реакции на болезнь и последствия калечащей операции. 

Важное место в структуре реабилитационных мероприятий необходимо отводить логопедической работе, которая должна проводиться комплексно с учетом тяжести и специфики нарушений данного контингента больных.  Составляя индивидуальный реабилитационный маршрут для каждого пациента, следует учитывать структуру речевого дефекта, психологические особенности пациента и состояние других функций полости рта. Следует обращать внимание не только на объем изъятых тканей, но и на вклад каждого из травмированных органов в осуществление процессов артикуляции и питания. Поскольку первостепенное значение имеет осуществление наиболее жизненно важных функций, то их коррекция должна быть проведена в максимально ранние сроки, на первом этапе коррекционного логопедического воздействия. 

Список литературы:

1. Письменный В.И. Логопедическая помощь после хирургического лечения злокачественных опухолей орофарингиальной зоны / В.И. Письменный, Н.М. Кулакова, И.В. Письменный // Известия Самарского научного центра РАН.- 2015.-Т.17, №2(3).-С.622-627 

2. Уклонская Д.В. Восстановление речи при приобретенных анатомических дефектах и деформациях челюстно-лицевой области: Учебно-методическое пособие / Д.В. Уклонская . – Тула: Издательсикий центр «Гриф и Ко», 2008.- 124 с.: ил. 

3. Шишкин А.А. Оценка функциональных нарушений после хирургического этапа лечения больных раком слизистой оболочки дна полости рта и ротоглотки: автореф. дис. на соиск. учен.степ. канд. мед. наук / Шишкин Александр Александрович; Рос. АМН. НИИ онкологии Том.науч. Центра.- Томск, 1992. -16 с. 

4. Li Chi-mei. Speech outcomes after glossectomy for tongue cancer a critical review of the literature/ Li, Chi-mei // Thesis (B.Sc) University of Hong Kong.-2004. 

5. Oral and general health-related quality of life in patients treated for oral cancer compared to control group/R. Barrios, M.Bravo, J. A. Gil-Montoya, I.Martínez-Lara, B.García-Medina,G.Tsakos.//HealthQualLifeOutcomes.-2015; -V.13: 9.