Логомаг

Восстановление голосовой функции после удаления гортани: новые возможности и альтернативы
Vocal function recovery after removal of larynx: new possibilities and alternatives

Уклонская Д.В. Восстановление голосовой функции после удаления гортани: новые возможности и альтернативы // Педагогика и психология образования. 2016. №1. С. 37-43.

В настоящее время восстановление голосовой функции после удаления гортани является неотъемлемой частью реабилитационного процесса. В статье проведён анализ основных направлений реабилитации голоса, рассмотрены их позитивные и негативные аспекты, а также представлены данные о восстановлении голосовой функции с помощью педагогических методов. Современное состояние вопроса приводит специалистов к необходимости адекватного информирования пациента и побуждения его к активному участию в процессе реабилитации.

Presently vocal function recovery after removal of larynx is an integral part of rehabilitation process. This article presents an analysis of the main directions of voice rehabilitation, a consideration of their positive and negative aspects and also data vocal function recovery using teaching methods. The current state of problem leads to the need for professionals to adequately inform the patient and encourage his active participation in rehabilitation process.

Ключевые слова: ларингэктомия, реабилитация голосовой функции, заместительные механизмы фонации, эзофагальный голос, трахеопищеводное шунтирование.

Key words: laryngectomy, vocal function rehabilitation, substitutive mechanisms of phonation, esophageal voice, tracheoesophageal shunting.

Среди злокачественных опухолей верхних дыхательных путей рак гортани встречается наиболее часто (65-70% случаев). В 1994 году в России число больных с впервые установленным диагнозом «рак гортани» составило 5512 человек (доля рака гортани в структуре онкологических заболеваний – 1,9%). В 2013 году число больных увеличилось до 6628 человек, таким образом, частота заболеваемости раком гортани характеризуется тенденцией к росту, несмотря на улучшение качества медицинской помощи и раннюю диагностику заболевания. Причем, основной прирост показателей заболеваемости отмечается среди мужского населения в группе пациентов до 50 лет, а у женщин – от 50 до 60 лет. [5]

В настоящее время основным методом лечения больных местнораспространенным раком гортани остается комбинированный, который включает в разной последовательности хирургический, лучевой и лекарственный этапы. Результаты лечения, особенно, больных без регионарного метастазирования, являются достаточно удовлетворительными (около 80%). Тем не менее, многие исследователи указывают на отказ от хирургического этапа лечения как одну из причин летальности при раке гортани. Основным мотивом больных при принятии этого решения является глубокая инвалидизация, наступающая в результате лечения. [2, 7]

Безусловно оправданная с онкологических позиций хирургическая тактика лечения этого заболевания неизбежно наносит пациенту психическую травму. Кроме изменения внешнего вида, больной полностью лишается возможности общения. Наступает тотальная афония, изменяется дыхание, что приводит к нарушению коммуникативной функции речи и возникновению психологических особенностей личности. Таким образом, человек становится инвалидом, утрачивая способность не только к трудовой деятельности, но и к активной социальной жизни.

Большинство исследователей высказывают мнение о том, что после каждой операции на гортани должна быть восстановлена голосовая функция – это «золотой стандарт» теперешнего времени. [1, 3, 9]

С момента проведения первого хирургического вмешательства по удалению гортани (Т.Bilroth, 1873) и по настоящее время продолжается поиск наиболее эффективных путей восстановления голосовой функции у пациентов с удаленной гортанью. Существует несколько основных направлений реабилитации голосовой функции.

1. Коррекционно-педагогическое – восстановление голосовой функции с использованием компенсаторных возможностей организма. Целью логопедической работы является выработка и автоматизация внегортанного заместительного механизма фонации с использованием в качестве генератора звука глоточно-пищеводного соустья (вновь образованной так называемой псевдоголосовой щели). Голос, полученный таким образом, принято называть эзофагальным – это истинный голос относительно физических и фонетических признаков, но использующий для голосообразования анатомические структуры, нехарактерные для нормального голосообразования.

Генератор звука эзофагального голоса – складки слизистой оболочки устья пищевода на уровне IV – VI шейных позвонков. Тембральная окраска и возможность формирования фонем осуществляются за счет сохранных анатомических структур верхнего резонатора. Основная сложность при пользовании данным голосом – обеспечение энергетической базы фонации, доставка воздушной струи. Функцию воздушного резервуара берет на себя пищевод, который, безусловно, не в состоянии обеспечить объем выдоха, подобный нормальному речевому выдоху. [4, 6]

2. Реабилитация голосовой функции с помощью протезирования. Голосовые протезы – аппараты, производящие звук, замещающий нормальную фонацию. Большинство из них далее использует возможности сохранных органов артикуляции. Существует множество вариантов конструкций голосовых протезов. Широкое распространение получил электрический голосовой протез, или электрогортань. Существуют также трубки Тиккиони в форме мундштуков, пневматические протезы.

При использовании электрогортани звук продуцируется с помощью механизма, возбуждающего вибрацию мембраны прибора, получающего питание от стандартных аккумуляторов или иных элементов питания. Звук монотонный, не имеет возможности модуляций и поэтому при восприятии на слух производит впечатление неживого голоса, или голоса, похожего на голос робота. Разборчивость речи значительно снижается из-за постоянного присутствия дополнительных шумов. Громкость речи – в пределах силы звука голоса во время негромкой беседы. [4]

3. Пластико-хирургические методы реабилитации голоса. Хирургические методики восстановления голосовой функции, в основном, основаны на принципе создания сообщения (шунта) между трахеей и пищеводом. Ведущим среди этого направления реабилитации голоса является метод трахеопищеводного шунтирования с протезированием, когда в созданный шунт помещается голосовой протез. Корпус протеза произведен из медицинского силикона и содержит защитный клапан, который работает только в направлении «трахея-пищевод», т.е. пропускает выдыхаемый воздух в пищевод и при прохождении пищи блокирует попадание ее в дыхательные пути. На концах протеза имеются фланцы, которые обеспечивают фиксацию голосового протеза в просвете трахеопищеводного шунта. [7]

Таким образом, голосовой протез после проведенной пластической операции по восстановлению голоса оказывается на уровне трахеостомы между задней стенкой трахеи и передней стенкой пищевода. Основной функцией этого приспособления является подача воздуха, необходимого для процесса голосообразования, т.е. обеспечение адекватной энергетической базы фонации. Далее процесс фонации будет аналогичен вышеописанному при эзофагальном голосе. Таким образом, механизм фонации тоже можно отнести к категории внегортанных заместительных механизмов фонации с использованием в качестве генератора звука глоточно-пищеводного сегмента.

В специальной литературе, посвященной проблемам трахеопищеводного шунтирования с протезированием, указываются следующие критерии отбора больных для голосового протезирования:

1. Достаточная острота зрения и отсутствие заболеваний, ограничивающих подвижность рук, что очень важно в плане ухода за протезом.

2. Отсутствие фарингоспазма и явлений выраженного стеноза глотки, что затрудняет прохождение воздуха по пищеводу.

3. Отсутствие декомпенсированных заболеваний легких с обструкцией дыхательных путей.

4. Психическое здоровье кандидатов на протезирование. [7]

Кроме того, недостатком этого метода является тот факт, что достаточной силы воздушная струя проходит через голосовой протез только в том случае, если больному удается предотвратить ее утечку через отверстие трахеостомы наружу. В большинстве случаев это обеспечивается путем обтурации просвета трахеостомы, причем, этот процесс необходимо координировать с процессом речи – во время вдоха трахеостома должна оставаться открытой. Кроме того, пациент вынужден использовать для озвучивания полученной воздушной струи непривычные для него анатомические структуры.

С педагогической точки зрения, это процесс выработки новых умений и навыков, требующий от обучающегося усилий, направленных на координацию действий по обеспечению адекватного вдоха и направлению в голосовой протез выдыхаемой воздушной струи с целью дальнейшего ее озвучивания.

В результате успешного завершения процесса обучения пользования голосовым протезом пациент имеет возможность пользоваться голосом той же частоты, что и эзофагальный, поскольку генератор звука остается общим. А значит, высота основного тона остается прежней – соответствует грубому, низкому мужскому голосу, при восприятии на слух похожему на голос простуженного человека. Безусловным преимуществом становится увеличение времени максимальной фонации, которое при условии адекватного обеспечения речевого выдоха приближается к норме.

К сожалению, недостатком этого метода восстановления голосовой функции является довольно короткая продолжительность использования протезов. Голосовые протезы достаточно часто выходят из строя и требуют замены (через просвет протеза в обратном направлении из пищевода начинает протекать жидкость) не только в результате их износа, но и из-за поражения их грибами и патогенными бактериями. Исследователи указывают, что сроки использования протезов колеблются от 6 месяцев до 2 лет.

Недостаточно большие сроки использования голосовых протезов, необходимость периодических манипуляций по извлечению старого и установке протеза являются основными мотивами отказа пациентов от использования подобного рода методов восстановления голосовой функции, тем более что, несмотря на улучшение некоторых характеристик голосовой функции, высота голоса все же не достигает нормального диапазона.

Традиционный метод восстановления голосовой функции путем обучения пользованию эзофагальным голосом характеризуется своей неинвазивностью (нет необходимости проведения хирургической операции для реабилитации голоса). В результате проведенных логопедических занятий формируется стойкий навык пользования новым заместительным механизмом фонации.

Под нашим наблюдением с 2008 по 2013 год находились 40 пациентов онкологического отделения №2 (опухолей головы и шеи) НУЗ «Центральная клиническая больница №2 имени Н.А. Семашко» ОАО «РЖД», которым на хирургическом этапе лечения рака гортани была выполнена ларингэктомия.

22 пациента (55%) имели возраст выше 60-ти лет. У них не было необходимости возвращаться на рабочее место. 45% пациентов (18 человек) были людьми трудоспособного возраста, для них основным мотивом для скорейшего восстановления голоса была необходимость быстрого возвращения на рабочее место.

Реабилитация голосовой функции проводилась по модифицированной программе, которая была основана на широко распространенной в России методике образования пищеводного голоса, предложенной С.Л. Таптаповой. [1, 4, 6]

Логопедическая работа по восстановлению голоса проводилась поэтапно:

- подготовительный этап – рациональные психотерапевтические беседы и работа над физиологическим и фонационным дыханием;

- формирование заместительного механизма фонации – здесь нами применялись различные приемы, позволяющие пациенту получить первый короткий звук голоса на традиционном материале согласных П, Т, К и на материале гласных звуков [8];

- овладение навыками пользования псевдоголосом на облегченном речевом материале, в пределах элементарных бытовых ситуаций;

- работа по дальнейшей автоматизации навыков пользования псевдоголосом и введению навыка в речь (расширение диапазона звучания, улучшение модуляций, тренировка выносливости голоса и т.д.).

Зачастую термин «реабилитация» принято понимать как полное выздоровление, что иногда действительно возможно. Однако чаще понятию реабилитации более соответствует его юридическое толкование – «восстановление в правах». А значит, реабилитация не состояние, а процесс, программа действий, направленных на ликвидацию основных ограничений жизненной активности.

Успешность реабилитации голосовой функции оценивалась нами по степени восстановления коммуникативной функции речи каждого пациента, поскольку потеря звучной речи в результате удаления гортани повлекла за собой утрату способности к речевой коммуникации.

Оценку проводили следующим образом. Пациенты, не испытывающие неудобств при пользовании эзофагальным голосом не только в пределах повседневного общения, но и при использовании его на рабочем месте или иных подобных ситуациях, были отнесены нами в группу с полностью восстановленной коммуникативной функцией речи. Эта группа составила 23 человека (57,5%). В нее вошло большинство пациентов трудоспособного возраста, которые смогли вернуться к активной жизни.

Пациенты, достигшие значительных улучшений и имеющие возможность свободно общаться вновь сформированным навыком в быту в пределах достаточно широкого круга знакомых и родственников, были отнесены нами в группу пациентов со значительными улучшениями коммуникативной функции речи. Эта группа составила 14 человек (35%). В эту группу вошли женщины (3 человека), принимавшие участие в эксперименте. Основным мотивом отказа женщин от общения в пределах, доступных им до лечения, была низкая тональность полученного голоса.

Таким образом, логопедические занятия по восстановлению голосовой функции после удаления гортани были эффективны в 92,5% случаев.

Коммуникативная функция речи не была восстановлена в результате логопедических мероприятий в 7,5% случаев (3 человека). Среди причин подобного рода неудач восстановительного обучения были: значительное снижение слуховой функции, не позволяющее осуществить слуховой контроль за звучащей речью; объем операции, когда в блок удаленных тканей частично вошли мышцы глоточно-пищеводного сегмента; а также психологические особенности личности и социальные причины.

Снижение физического слуха, удаление части мышц глоточно-пищеводного сегмента, а также хроническая обструктивная болезнь легких, гипертоническая болезнь могут являться причинами, оказывающими отрицательное влияние на восстановление голосовой функции после операции на гортани. С учетом механизмов образования эзофагального голоса как педагогическими методами, так и путем трахеопищеводного шунтирования, это позволяет считать их в некотором роде универсальными. Однако они не являются абсолютными противопоказаниями для восстановления голоса после удаления гортани с помощью педагогических методов.

Прогноз специального восстановительного обучения при данной патологии определяется рядом факторов:

- длительностью голосового расстройства и временем начала восстановительных мероприятий;

- типом нервной системы; 

- отношением к своему дефекту;

- состоянием физического и музыкального слуха;

- компенсаторными возможностями организма.

Следует отметить, что успех восстановления голоса напрямую не зависит от возраста пациентов; скорее, обнаруживается зависимость от когнитивных способностей индивида и мотивации, что типично для педагогического процесса вообще.

И, наконец, в настоящее время, к сожалению, не существует методов реабилитации голосовой функции, позволяющих приблизить восстановленный голос к высотному диапазону женских голосов.

Таким образом, при попытках восстановления звучного голоса у пациентов с удаленной гортанью считаем целесообразным рекомендовать педагогическое направление реабилитации, учитывая его малую инвазивность и стойкость раз и навсегда приобретенного навыка.

Состояние вопроса восстановления голосовой функции и наличие нескольких методов реабилитации голосовой функции после удаления гортани приводит специалистов к необходимости адекватного информирования больного обо всех возможных способах восстановления голоса после ларингэктомии. Бесспорным является то, что возможность выбирать способ восстановления голоса была и остается прерогативой пациента.

Список литературы:

1. Балацкая Л.Н. Речевая реабилитация и качество жизни после лечения больных опухолями головы и шеи: дисс. на соиск. учен. степ. д-ра биол. наук. Томск, 2001. 277 с.

2. Вельшер Л.З. и др. Онкология: учебник для вузов. М.: Гэотар-Медиа, 2009. 512 с.

3. Герасименко В.Н. Реабилитация онкологических больных. Злокачественные новообразования. М.: Медицина, 1977. 143с.

4. Дмитриев Л.Б. и др. Фониатрия и фонопедия. М, 1990. 272 с.

5. Злокачественные новообразования в России. Обзор статистической информации / под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИРУ» Минздрава России, 2015. 511 с.

6. Лаврова Е.В., Коптева О.Д., Уклонская Д.В. Нарушения голоса: учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений. М.: Академия, 2006. 112с.

7. Ольшанский В.О. и др. Ларингэктомия с трахеопищеводным шунтированием и протезированием при раке гортани (клинические, методологические и функциональные аспекты). Полиграфический центр «РИЭЛ», 2004. 184с.

8. Стилиди Е. Восстановление голоса после удаления гортани с учетом специфики греческого языка. М., 2004. 153 с.

9. Чойнзонов Е.Ц. и др. Реабилитация больных опухолями головы и шеи. Томск: НТЛ, 2003. 296 с.