Анкета достаточно содержательная. Если родители ответят честно, то анализ их ответов позволит выявить достаточно полно неврологический статус ребенка.
Анкета для сбора анамнестических сведений.
1. Фамилия, имя обследуемого______________________________________________2. Дата рождения, количество лет на момент обследования ______________________
3. Где воспитывается или обучается ребенок, как давно посещает учреждение:
- в общеобразовательном детском саду (яслях);
- в логопедическом детском саду;
- в домашних условиях;
- посещает группы кратковременного пребывания;
- посещает отдельные занятия в детских центрах.
5. Состав семьи __________________________________________________________
6. Жалобы родителей______________________________________________________
7. Наследственность:
- наличие алкоголизма у родителей;
- нервно-психические заболевания родителей;
- позднее начало речи у родителей (позже 3 лет);
- ускоренный темп речи или заикание у родителей или близких родственников;
- от какой беременность родился ребенок ________
- чем закончились предыдущие беременности матери____________________
- токсикоз 1-й, 2 –й половины беременности;
- физические травмы 1-й, 2-й половины беременности;
- заболевания во время беременности___________________________________
- внутриутробная гипоксия плода;
- прием лекарственных средств во время беременности___________________
- заболевания во время беременности__________________________________
- запланированная беременность;
- ЭКО;
- роды срочные, преждевременные (_____), со стимуляцией, кесарево сечение;
- продолжительный (более 12 часов) безводный период;
- наличие гипоксии или асфиксии во время родов;
- патология плаценты;
- долго не раскрывалась шейка матки;
- травмы во время родов______________________________________________
- обвитие пуповиной;
- количество баллов по шкале Апгар___________________________________
- смещение шейных позвонков;
- закричал сразу, закричал громко, закричал тихо;
- приложен к груди (сразу, на ______сутки);
- на грудном (искусственном) вскармливании до ___________
- Подчеркните нужное: во время беременности сидячий образ жизни, частые прогулки на свежем воздухе во время беременности, редкие прогулки, работа в офисе во время беременности, употребление никотина во время беременности, употребление алкоголя во время беременности, употребление наркотических веществ до и/или во время беременности, наркоз во время беременности.
- сон, аппетит ____________________________________________________
- инфекционные заболевания _______________________________________
- соматические заболевания_________________________________________
- мозговые заболевания_____________________________________________
- травмы головы___________________________________________________
- частые поперхивание во время кормления и срыгивание
- проводился ли специальный массаж, для каких целей__________________
- время формирования навыка держания головы_________________________
- время формирования навыка сидения_________________________________
- время формирования навыка ползания________________________________
- время формирования навыка стояния__________________________________
- время формирования навыка ходьбы __________________________________
11. Какие сильнодействующие препараты принимал ребенок? В каком возрасте?________________________________________________________________________________________________________________________________
12. Подчеркните нужное. У ребенка есть: бронхиальная астма, аллергия, нарушение обмена веществ, сердечная недостаточность, нередкие пневмонии, нефропатии, другие заболевания __________________________________________________
13. Раннее речевое развитие.
Особенности крика (подчеркните нужное): с носовым оттенком, визгливый, тихий, нормальный, захлебывающийся.
- время появления гуления и гукания ____________________________________
- время появления лепета____________________________________________
- время появления первых слов (какие слова)____________________________
- время появления первых фраз (какие фразы)___________________________
15. Основные черты характера: спокойный - возбужденный; подвижный – замедленный; уравновешенный-капризный.
16. Основные черты поведения: капризность, избалованность, слезливость, тревожность, страхи (какие)_____________________, негативизм, истощаемость, расторможенность, трудность переключения.
17. Особенности речевого общения:
- как часто читаются ребенку книжки, и какие они________________________
- разучиваются ли с ребенком песни____________________________________
- общее количество времени просмотра телевизора в день_________________
- играют ли с ребенком в семье, как?___________________________________
19. Отношение членов семьи к речевым недостаткам ребенка: безразличие, сопереживание, постоянная фиксация внимания, предъявление повышенных требований).
20. В какие игры любит играть ребенок?_______________________________________
21. Любит ли ребенок рисовать? Содержание рисунков___________________________
22. Комментирует ли ребенок свои действия в игре______________________________
23. Предпочитает играть в одиночестве или в коллективе детей____________________
24. Пытается ли ребенок общаться с другими детьми, с помощью каких средств (фраз, отдельных звуков, жесты и мимики).
25. Особенности ребенка, которые бы Вы хотели отметить________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Спасибо!