Логомаг

В настоящее время в Центре патологии речи и нейрореабилитации Министерства здравоохранения Российской Федерации при восстановлении больных с афазией применяется мультидисциплинарный подход, как наиболее оптимальный и комплексный подход к нейрореабилитации. При мультидисциплинарном подходе большая роль отводится эрготерапии.

У больных, перенесших инсульт и  ЧМТ, кроме языковых нарушений, которые проявляются в виде различных форм афазии и дизартрии, часто  наблюдаются нарушения неязыковых высших психических функций, в том числе нарушений различных форм гнозиса, праксиса, целенаправленной деятельности.

Все эти виды нарушений, накладываясь на языковыерасстройства,  ведут к снижению социальной адаптации, компетентности в бытовых вопросах, что еще больше усугубляет их инвалидность.В комплексе нейрореабилитации для того¸ чтобы преодолеть эти нарушения используют методы эрготерапии.

Эрготерапияиспользует методы,основанные на научно-доказанных фактах, которые говорят о том, что целенаправленная деятельность человека помогает улучшить его функциональные возможности, в том числе двигательные, сенсорные, эмоциональные, когнитивные и речевые функции.

Существует  ряд наблюдений отечественных психологов из школы А. Р. Лурии, что опредмечиванные движения ведут к более быстрому восстановлению функций.  Это, по-видимому, является закономерным в школе Выготского-Лурия, так как согласно ей предмет можно рассматривать, как знак, а, следовательно, имеются обходные пути для восстановления через предметные действия.

Целенаправленная деятельность, использующаяопредмечиванные движения, при применении эрготерапевтических методик содействует более активному взаимодействию различных областей мозга, и тем самым способствует восстановлению интеграции высших психических функций.

При инсульте и ЧМТ в структуре дефекта нарушенных высших психических функций часто выявляются гностические нарушения (агнозии). Агнозии бывают различных типов: слуховые, тактильные, предметные, оптико-пространственные и др. Это является очень актуальной проблемой, так как    в структуре любой деятельности человека всегда  присутствует гностическое звено. В тоже время известно, что «… предметное восприятие носит не только полирецепторный характер, опираясь на совместную работу целой группы анализаторов, но всегда включает в свой состав активные двигательные компоненты» (Е. Д. Хомская, 2005).

Сейчас показана роль обогащенной сенсорной среды на восстановлении мозговых функций при различных церебральных нарушениях. Эрготерапевтическая работа содействует интеграции различных корковых областей, тем самым повышая реабилитационных потенциал.
В соответствии с этими положениямиэрготерапевтическая работа,направленная на восстановление предметной деятельности, способствует восстановлению нарушенной гностической функции.Это важно и при восстановительной работе при афазии, т.к. помимо слуховой агнозии, часто отмечаются тактильные,  предметные и оптико-пространственные агнозии.
Вышеуказанные типы агнозий в языковой функции выражаются в реализации кинестетического звена речи,  в правильном подборе и использовании лексических единиц, а организации симультанногограмматического высказывания. Поэтому в эрготерапевтическом кабинете одновременно работает эрготерапевт и логопед, хорошо знающий нейропсихологическую структуру агнозии.
В эрготерапевтическом кабинете работа ведется по преодолению агнозий, которые связанные с предметной деятельностью, а именно:

- восстановление оптико-пространственногогнозиса
- восстановление предметногогнозиса
- восстановление пространственногопраксиса;
- преодоление цветовой агнозии;
- восстановления афферентного мануального праксиса;
- восстановление и дальнейшее развитие конструктивной деятельности;

При отборе  дидактического материала для каждого больного учитывается, как текущий, так преморбидный уровень, а также занятия с больным начинается с наиболее интересных для него заданий, чтобы наиболее активно включить его в деятельность в эрготерапевтическом кабинете. Когда это возможно подключается вербализация совершаемых действий. Кроме этого, уделяется обязательное внимание мотивационной сферы больного, так как она во многом определяет успех любых восстановительных мероприятий.
Покажем восстановительную работу по преодолению гностических функций на примере заданий на нанизывание различных форм стержни и собирание углубленных вкладышей.
Нанизывание различных форм на стержни произошли от хорошо известных детских пирамидок.Первоначально детские пирамидка применялись для совершенствования мелкой моторики и распознаванию основных цветов. Современные приспособления  являются очень разнообразными и служат для различных целей. Они различаютсяпо:

•     количеству стержней и по их форме;
•     форме нанизываемых элементов;
•    размеру нанизываемых элементов;
•    по цвету (однотонные или различающиеся по цвету)

 С учетом этого разнообразия можно составить много вариантов нанизывания различных форм на стержни различной степени трудности.
В зависимости от конкретных нейропсихологических проблемгностическо    й сферы больного можно составить множество заданий.
Например, для преодоления цветовой и предметной агнозии, попутно с этим решаются и другие задачи, в том числе и программирования, больному дается все более усложняющие задания на одном и том же дидактическом материале.
Пример.
Исходный материал:

Возьмем  два одинаковых приспособления с элементами различного цвета (основные цвета) и формы (например, треугольной, квадратной и других форм), но одинаковые по размеру. Одно приспособление собираем, начиняя с минимального количества элементов для конкретного больного.

Задание
- соберите  такую же пирамидку по цвету и форме;
- соберите  такую же пирамидку, но используя квадратные элементы (на образце были использованы различного цвета треугольные элементы );
- соберите такую же пирамидку по  геометрическим формам нанизанных элементов.

    Усложнение
        А) Увеличение количество нанизанных элементов в образце;
        Б) Предъявление образца на короткое время, а затем сбор осуществляется по памяти.
        В) Собирание по речевой инструкции («Соберите красный, потом зеленый, потом синий». «Соберите  квадрат, круг, круг, квадрат. Все синие»). Длина инструкции постепенно увеличивается.

    Примечание.Для усложнения на столе среди элементов для нанизывания должны быть одинаковые по размеру для правильного выбора элементы, но отличающиеся. Это дается для опознавания правильной формы при сбывающих элементах («элемент – как у образца»)