АНАМНЕЗ
1. Фамилия, имя ребенка__________________________________________
2. Возраст_________________________________________________________
3. Причина обращения. Жалобы родителей_________________________
________________________________________________________________
4. Фамилия, имя, отчество родителей, должность, место работы
мать:__________________________________________________________ ________________________________________________________________
отец:______________________________________________________________
_________________________________________________________________ 5.Семейный анамнез:
заболевания родителей; алкоголизм; наркомания;
профессиональные
вредности;
левшество: вынужденное, патологическое, наследственное;
посещал ли кто-либо из родителей логопедическую группу:___________ _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________
6. Течение беременности:
Возраст матери на момент родов___________________________________
От какой беременности по счету? _____________-____________________
Как завершены предыдущие?______________________________________
Токсикоз (в какой половине беременности?)________________________
Резус конфликт (да, нет)?__________________________________________
Угроза выкидыша (срок)?_________________________________________
Перенесенные заболевания во время беременности__________________ _________________________________________________________________
7. Роды:
На какой неделе?_________________________________________________
Родовспоможение (щипцы, кесарево, стимуляция, выдавливание)____
__________________________________________________________________
Длительность____________________________________________________
Асфиксия (обвитие пуповиной)____________________________________
Положение плода_________________________________________________
8. Постнатальный период:
Оценка по шкале Апгар___________________________________________
Когда закричал? _________________________________________________
Рост при рождении ____________________Вес______________________
Когда приложили к груди?________________________________________
Кормление (грудное, искусственное, донорское)_____________________
Срыгивание, подтекание из углов рта______________________________
На какие сутки выписали из роддома ______________________________
9. Развитие ребенка до трех лет:
Поведение________________________________________________________
Сон_____________________________________________________________
Психомоторное развитие:__________________________________________
стал держать головку _______________ползать________________________
сидеть ________________ вставать ________________ходить____________
Появление первых зубов __________________________________________
Заболевания. Наблюдение специалистов (кардиолог, невропатолог, ЛОР,
нефролог и другие) _____________________________________________
Речевое развитие ребенка:________________________________________
гуление ______________лепет ____________первые слова _____________
речь фразой _____________________________________________________
Навыки самообслуживания_________________________________________
10. Развитие ребенка после трех лет:
Заболевания____________________________________________________
Не прерывалось ли речевое развитие/если прерывалось, по какой причине,
как долго длилось, с какими последствиями/__________________________
________________________________________________________________
Как быстро наращивался словарный запас ____________________________
Посещает ли детское учреждение__________________________________
Игровая деятельность ____________________________________________
Любимая игрушка ________________________________________________
Применяет ли игрушки по назначению_______________________________
Контактность ____________________________________________________
11. Готов ли к школе
Понимание речи:
(выполнение инструкций ________ понимание предлогов _____________ числа _______________ рода _____________падежа ___________________)
Связная речь:
составление рассказа по картинке ___________________________________
составление рассказа по серии картин ______________________________
пересказ_________________ рассказ описание______________________
Обследование грамматического строя:
образование уменьшительно - ласкательных форм _____________________
прилагательных с существительными _____________________
согласование существительных с числительными ______________________
Состояние словаря :
предметный словарь ______________________________________________
словарь признаков ____________ глагольный словарь __________________
Развитие элементарных математических представлений:
_________________________________________________________________
12. Интерес к учебе
Любимый предмет